通医保办发〔〕14号关于修订印发《通辽市医疗保险门诊特慢病管理实施细则》的通知各旗县市区医疗保障局，市医保中心，各定点医药机构：根据我市医疗保险门诊特慢病管理工作实际，对《通辽市医疗保险门诊治疗特慢病管理实施细则》（通医保办发〔〕69号）进行了修订完善。现将新修订的《通辽市医疗保险门诊特慢病管理实施细则》印发给你们，请遵照执行。通辽市医疗保障局年3月11日通辽市医疗保险门诊特慢病管理实施细则
第一条为规范和加强我市医疗保险门诊特慢病管理，提高服务水平，根据《通辽市职工基本医疗保险管理暂行办法》（通*发〔〕号）、《通辽市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法》（通*办〔〕号）规定，结合我市实际，制定本细则。
第二条本细则适用于我市城镇职工、城乡居民基本医疗保险各级经办机构、定点医药机构对门诊特慢病的管理服务工作。
第三条根据我市疾病谱和特慢病发病特点，确定城镇职工医疗保险门诊特慢病为52个病种，城乡居民医疗保险门诊特慢病为54个病种，具体病种及待遇支付标准按照《关于调整门诊特慢病病种范围及待遇标准的通知》（通医保办发〔〕13号）规定执行。
第四条门诊特慢病待遇按照《内蒙古基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《通辽市城镇基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围及支付标准管理细则》等有关规定执行。
第五条申报和认定准入
门诊特慢病实行按病种申报，经办机构或指定医药机构认定准入制度。参保人员所患疾病符合我市门诊特慢病病种范围的，申报材料符合认定条件的，医保经办机构或指定的医药机构在3个工作日内给予认定准入，特殊情况不超过20个工作日。
（一）申报
申请人或委托人向属地医疗保险经办机构或指定的医药机构提供以下材料：
1.社会保障卡或身份证原件；
2.填写《通辽市基本医疗保险门诊特慢病申请表》（附件1）；
3.按照《通辽市医疗保险门诊特慢病治疗方式及申报所需材料》（附件2）要求，提供近5年内诊治材料。
（二）认定准入
1.受理和初审：对患者或委托人提交的申请材料，核对受理，初步判断并提出意见。
2.复核认定：对初审结论及申请材料进行复核审查，符合条件的，及时认定并准入。
3.存档：对申请材料及认定意见等资料归档管理。
第六条医疗服务管理
（一）门诊特慢病实行定点医疗制度。定点医药机构医疗条件、诊治范围符合门诊特慢病管理要求的，经医保经办机构备案，可为门诊特慢病患者提供医疗服务，所承办病种及规范管理标准列入医保服务协议。定点医药机构实行全市互认制度。
（二）定点医药机构要建立健全门诊特慢病管理制度，为患者提供优质的医疗服务。
1.接诊医生（药师）需认真核对社会保障卡，确认患者身份并根据门诊特慢病病种，提供与病情相符的药物、检查、治疗。开具特慢病处方要严格掌握适应症指征，明确告知患者处方适用剂量、范围和注意事项，保证用药安全前提下，一次处方用药量可根据病情需要放宽至三个月。
2.定点医药机构要为门诊特慢病患者建立门诊纸质或电子病历，内容包含个人基本信息、病情记录、所患疾病、检查用药情况（含变更情况）等，并将患者就医相关凭证、专用处方、购药结算单存根单独归档管理。
（三）门诊特慢病可实行“双通道”管理，医保经办机构在医疗保险协议零售药店中选择确定门诊特慢病用药协议供应药店，享受门诊特慢病待遇患者可以同时选择一家定点医疗机构和一家协议零售药店完成购药和必需检查。
第七条待遇支付管理
（一）门诊特慢病统筹基金支付费用记入医疗保险本年度最高支付限额，同时享受多种特慢病的，年度支付限额累加计算，超过医疗保险年度最高支付限额的医疗保险基金不再支付。
（二）门诊特慢病病种待遇享受期为长期的，按自然年度管理，非长期的病种从待遇享受日开始，按业务年度管理；患有多个特慢病病种的参保人员，可以同时申请多个门诊特慢病待遇，一个年度内，累计只收取一个病种的起付标准。
（三）享受门诊特慢病人员自行选择定点医药机构就医购药，医药机构选定后原则上一个年度内不得变动；就医购药费用与定点医药机构直接即时结算，本人只需支付个人自付部分，应由统筹基金支付的，医保经办机构按协议定期与定点医药机构结算。
（四）长期异地居住和安置人员可在参保地医保经办机构申请门诊特慢病待遇，纳入门诊特慢病管理的参保人员，在居住地选一家当地医疗保险定点医药机构就医购药，发生的医疗费先行现金垫付，按年度由参保地医保经办机构集中核销。
（五）儿童苯丙酮尿症特殊治疗食品纳入门诊特慢病支付范围，无法通过结算系统直接结算的特殊治疗食品，先由个人现金支付，再到医保经办机构申请集中核销。
（六）享受糖尿病门诊特慢病待遇患者原则上一个年度内不得变更治疗所用药品类型（口服药物治疗、注射胰岛素治疗）。需要变更时，应在一个自然年度初次购药前提出申请，并提供完整住院病历或门诊病历（需体现拟变更的药物治疗方案）。
第八条监督管理
（一）加强协议管理。医保经办机构要将门诊特慢病管理纳入定点医药机构协议内容，明确管理服务标准，不断规范门诊特慢病管理。
（二）加强日常检查和专项稽核。门诊特慢病患者待遇享受期实行动态管理，医保经办机构要定期或不定期对门诊特慢病患者治疗情况和定点医药机构管理情况进行监督检查，发现违规的，按照医疗保险有关规定处理。
（三）组织开展年审。医保经办机构原则上每年末需组织对已申报门诊特慢病病种患者资格的审核。达到享受待遇期限的，不再享受特慢病待遇；病情治愈须退出享受门诊特慢病待遇，病情复发继续治疗用药的，按规定重新申报；未在规定时间内办理年审导致延误享受待遇的由患者自负。
（四）加强信息系统升级改造，提升门诊特慢病规范化、精细化管理水平，强化门诊特慢病数据监测分析，及时发现运行中存在问题，为建立门诊特慢病动态调整管理机制提供大数据基础。
第九条建档立卡贫困人口在旗县级及以下定点医疗机构治疗门诊特慢病，报销比例提高10个百分点（不超过%）。
第十条门诊特慢病病种范围和报销待遇根据我市经济发展和医保基金运行情况适时调整，门诊特慢病管理服务及时规范完善。
第十一条本细则由通辽市医疗保障局负责解释，自年4月1日起实施。
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